Càncer de llavi i boca

El carcinoma de cavitat oral representa un 30% de tots els càncers de cap i coll1. Entenem per carcinomes de cap i coll aquells que s’originen en la cavitat oral, faringe, laringe, glàndules salivals, i sins paranasals, aquests representen la sisena causa més freqüent de diagnòstic de càncer i la quarta en homes2. El carcinoma de cavitat oral presenta una incidència al nostre país de 17 /100.000 en homes i de 11 / 100.000 dones2. Són múltiples els tipus de neoplàsies malignes que es poden allotjar en la cavitat oral, malgrat això, més del 90% dels carcinomes que afecten la cavitat oral són carcinomes escatosos en diferents graus de diferenciació.

Què es la boca o cavitat oral?

La cavitat oral és una estructura complexa, que col·labora en una sèrie de funcions que inclouen l’articulació de la parla, l’expressió facial, la respiració oral, la masticació i deglució.

Anatòmicament, la cavitat oral està dividida en les següents sub localitzacions: Llavis superior i inferior, dos terços anteriors de la llengua, terra de boca, mucosa gingival, mucosa jugal, trígon retromolar i paladar dur.

cancer-labio_boca

Figura 1: Sub localitzacions de la cavitat oral.

Cadascuna d’aquestes divisions anatòmiques presenten un diferent comportament tumoral així com una via de propagació local i regional diferents.

cancer-labio_boca2

Imatge 1: Carcinoma escamós de trígon retromolar
Quins són els factors de risc per a aquest càncer?

El consum de tabac (en totes les seves possibles formes) i alcohol són els principals factors de risc per desenvolupar aquesta neoplàsia. Aquests dos factors es comporten com a carcinògens per si mateixos però, en conjunt, desenvolupen un mecanisme de sinergia3.

La infecció pel virus del papil·loma humà (VPH) s’ha relacionat de forma molt intensa amb el carcinoma de la orofaringe, arribant-se a associar en un 35-40% dels casos d’aquest tumor4, també s’ha associat en alguns casos de carcinoma de cavitat oral5.

L’exposició a la radiació ultraviolada s’ha relacionat principalment amb la localització de llavis d’aquest tipus de carcinoma. S’han associat altres factors com treballs relacionats amb la siderúrgia, mala higiene dental, irritació mecànica crònica, infeccions de repetició i factors dietètics principalment relacionats com dèficits proteics i vitamínics6.

En els últims anys han aparegut múltiples estudis que intenten valorar les alteracions genètiques que donen lloc a una susceptibilitat individual a desenvolupar aquest tipus de càncers, pel que sembla hi ha un subgrup de pacients no sotmesos a factors de risc que patirien aquest tipus de tumors a causa d’aquestes alteracions genétiques7.

Com es desenvolupa el càncer?

El carcinoma de cavitat oral es desenvolupa a través d’una sèrie de canvis moleculars que es reflecteixen en l’anàlisi histopatològic des displàsia lleu, moderada o severa i posteriorment carcinoma in situ o invasor.

La lesió que clínicament apareix com una zona blanquinosa l’anomenem l’eucoplàsia, habitualment aquestes lesions són zones de hiperqueratosi que poden tenir o no atípia cel·lular. Les lesions que associen atípia cel·lular es manifesten més freqüentment amb focus de eritroplasia.

Un estudi de revisió patològica de lesions de leucoplàsia va trobar que el 80% de les leucoplàsies orals no presentaven displàsia epitelial, displàsia lleu o moderada el 12,2%, severa o carcinoma in situ el 4,5% i es va trobar carcinoma infiltrant únicament en el 3,1% dels casos estudiats8.

El carcinoma infiltrant és capaç de créixer de forma local, la direcció de creixement dependrà de la localització inicial del tumor, de manera regional principalment cap als ganglis limfàtics del coll seguint un patró segons la localització primària del tumor inicial9.

Com es diagnostica?

En primer lloc, després de la realització de la història clínica, s’haurà d’efectuar una exploració de la patologia local per obtenir la sublocalització del tumor i la possible afectació de la funcionalitat oral. A continuació, com en tots els carcinomes de vies Aero digestives altes, s’haurà de realitzar una exploració Otorrinolaringològica i cervicofacial completa a la recerca de tumors sincrònics així com valoració de la possible presència de tumoracions cervicals suggestives de metàstasi regionals.

Alhora que s’obtingui una biòpsia del carcinoma s’hauran de realitzar les proves d’imatge per estudi.

La Tomografia computeritzada (TC) i la Ressonància Magnètica (RM) aporten una similar eficàcia en la valoració del estadiatge nodal inicial de la patologia, mentre que per a l’avaluació local del tumor, la RM sembla aportar avantatges sobretot en la valoració de la invasió muscular, nerviosa i en aquells casos d’extensió tumoral cap a la orofaringe així com en casos d’artefactes dentals al TC10.

Si a nivell clínic se sospita possible invasió mandibular la valoració de la mateixa és un tema controvert.

La TC aporta un valor predictiu positiu (VPP) del 90% per la invasió òssia però el valor predictiu negatiu (VPN) tan sols arriba al 60% en localitzacions com el trígon retromolar11. Alguns autors defensen la utilització del Dentascan amb resultats que arriben al 87% de VPP i al 92% en el VPN12.

La RM és molt útil per a la valoració de la possible invasió de l’os medul·lar però per a la invasió cortical del mateix no aporta avantatges.

Una altra exploració proposada per a aquest fi ha estat el SPECT que ha demostrat una sensibilitat molt bona (97%) però una especificitat més limitada (65%)13. La prova que aporta els millors resultats és l’anàlisi intraoperatori de la possible existència d’infiltració del periosti, però té l’inconvenient que és una prova a fer en el moment de la cirurgia.

La recomanació en aquells casos que plantegin dubtes i sigui necessària una bona planificació pre-quirúrgica seria la combinació de dues proves d’imatge; 1 que aporti més sensibilitat i una altra major especificitat.

Un cop realitzada la valoració clínica del tumor s’obtindrà un estadiatge del mateix basada en l’extensió anatòmica del mateix a nivell del tumor inicial, afectació regional i / o a distància basa en el sistema TNM de estadiatge de la Unió Internacional contra el cancer14

Aquesta classificació ens aporta la principal eina per decidir el tractament a aplicar així com per aportar un pronòstic al pacient. Aquest mètode no té en compte factors no anatòmics que poden influir en el diferent comportament d’aquests tumors15.

Avui en dia s’han demostrat múltiples dianes moleculars que poden influir en l’evolució d’aquests pacients, entre ells un dels més importants VPH principalment en carcinomes d’orofaringe, probablement en el futur aquests s’empressin amb aquest propòsit.

Com es tracta?

En estadis inicials (I-II) de la malaltia s’intentarà efectuar un tractament en mono-teràpia basat en cirurgia o radioteràpia ja sigui mitjançant irradiació externa o aplicació intersticial (braquiteràpia). L’elecció del mateix es basarà en els desitjos del pacient així com en els efectes de la cirurgia enfront de la radioteràpia. En general els efectes secundaris de la radioteràpia (xerostomia, disfàgia, osteoradionecrosis) en aquesta localització així com la durada del tractament (6-7 setmanes) fan que, si és tècnicament i funcionalment possible es plantegi un tractament inicial quirúrgic.

En estadis avançats habitualment són candidats a teràpia multimodal basada en extirpació quirúrgica seguida de tractament radioteràpic, la utilització de la radioteràpia prèviament a l’acte quirúrgic es reserva per a casos seleccionats atès que aquesta combinació s’ha associat amb una major taxa de complicacions post quirúrgiques17. En aquesta localització, a diferència d’altres en cap i coll, la quimioteràpia d’inducció no ha demostrat bons resultats, mentre que la quimioteràpia associada a la radioteràpia post cirurgia presenta una supervivència major als 5 anys en aquests pacients18.

La quimio radioteràpia com a primera opció s’accepta en aquells casos en què l’exèresi quirúrgica impliqui una glosectomía total.

Cirugía en la Cavitat Oral

ParPer al maneig quirúrgic d’aquest tipus de tumors es poden utilitzar diferents abordatges, en aquesta decisió influirà la localització del tumor inicial, així com la seva grandària, la seva infiltració en profunditat i la proximitat i / o infiltració de la mandíbula.

En base a aquests factors es podrà realitzar un abordatge transoral per a aquelles lesions anteriors del sòl de boca i llengua mòbil. Les lesions limitades al llavi seran susceptibles d’un abordatge extern. Les lesions que arriben a la zona posterior de la cavitat oral o la or-faringe poden requerir un abordatge mitjançant mandibulotomía. L’abordatge mitjançant penjoll de galta inferior és útil per evitar la mandibulotomia en tumors anteriors que per la seva proximitat a la mandíbula no es pot emprar una resecció transoral. L’abordatge mitjançant “visor flap” permet evitar la incisió del llavi inferior donant una bona exposició a tota la zona anterior del sòl de boca.

El penjoll de galta superior és útil per lesions que afectin el maxil • lar superior sense permetre l’exèresi transoral19

cancer-labio_boca3

Figura 3: Possibles abordatges quirúrgics per a la resecció de tumors en la cavitat oral exceptuant els llavis.19.

Aquells tumors que infiltren la mandíbula han de ser tractats mitjançant resecció de l’os mandibular. Actualment s’accepta que una mandibulectomia marginal aporta resultats similars a una mandibulectomia segmentària per a aquells casos on la infiltració mandibular no arriba al còrtex medul·lar. Si es constata invasió del còrtex medul·lar s’haurà d’efectuar una mandibulectomia segmentària en el tractament quirúrgic d’aquest tipus de tumors.

En ocasions pot ser necessària la realització d’una mandibulectomia marginal, en casos on no es sospita invasió mandibular, per obtenir un marge quirúrgic adequat o una exposició adequada. Avui dia, la mandibulectomia no es considera adequada per millorar l’exposició quirúrgica ni per mantenir la continuïtat entre un buidament cervical i el tumor local si no hi ha invasió mandibular (resecció tipus “comando”) atès que no hi ha limfàtics que creuen la mandíbula20.

La reconstrucció dels defectes quirúrgics es pot realitzar mitjançant tancament primari, o la utilització de penjalls locals, regionals o a distància d’altres parts del nostre cos mitjançant tècniques de microcirurgia reconstructiva. Aquestes tècniques constitueixen la base per poder realitzar trasplantaments de teixit d’altres parts de l’organisme cap a la zona on hi hagi el defecte i amb elles es pot unir els vasos sanguinis que nodreixin l’empelt i els nervis perquè aquest pugui seguir tenint funcionalitat i / o sensibilitat.

cancer-labio_boca4

Imatge 2: Sòl de boca dret reconstruït íntegrament per mitjà d’un penjoll microanastomosado antebraquial.

cancer-labio_boca5

Imatge 3: Disseny penjoll antebraquial.
Maneig dels ganglis limfàtics cervicals

El maneig en aquells pacients que no presenten evidència de metàstasi regionals després del procés diagnòstic és discutit. S’accepta l’existència d’un 30% de metàstasis ocultes en aquells casos estudiats inicialment com N0. El drenatge limfàtic de la cavitat oral segueix una direcció cap a les àrees cervicals ben descrita21.

El tractament actualment per als casos N0 és la dissecció cervical electiva de les àrees cervicals I-II i III, encara que actualment s’està estenent la utilització de la localització del gangli sentinella. Aquesta consisteix en localitzar el gangli o ganglis amb més risc de metàstasi i la seva extirpació per a l’anàlisi histopatològic, si aquest no conté metàstasi no es porta a terme el buidament cervical.

Aquesta tècnica ha demostrat una taxa de recidiva cervical del 5% en aquells casos on el gangli sentinella no demostra invasió tumoral22 és per aquesta raó que en l’actualitat s’estan realitzant múltiples estudis multicèntrics i possiblement, en un futur pròxim, constituirà la tècnica d’elecció per al maneig diagnòstic i terapèutic del coll en aquests pacients.

En aquells casos on les proves diagnòstiques detectin la presència de metàstasis ganglionars i el pacient sigui sotmès a tractament quirúrgic s’haurà de realitzar un buidament cervical en base a les troballes clínics i quirúrgics.

Si el pacient rep tractament radioteràpic sobre el tumor local com a primera maniobra, s’haurà d’aplicar també tractament radioteràpic sobre les àrees ganglionars quan sigui necessari.

Recursos quirúrgics destacats